新医改：12年求索，走进“深水区”

　　医改初心朴素：解决老百姓看病难、看病贵的问题。随后，财政三年投入15166亿、基本医保体系覆盖全民、国家医保局成立、医药分开改革全国推广——步履不停中，新医改走过12年。

　　中国人健康指标的优化、就医自付比例的降低、求医问药的便捷，是医改带来的变化。因经济困难而放弃就诊的患者比例，在10年中显著下降。

　　不过，追问和争议也从未停止。“改革已进入深水区”的表述被提及多年。地方试点虽已探索出备受认可的存量改革路径，仍显推进乏力。

　　今年，深化医改重点工作任务将推广三明医改纳入首条，提出“各地各有关部门要切实加强组织领导，勇于担当作为，敢于触碰利益”。

　　目前，北京、湖南、海南等多省制定工作方案，提出学习借鉴、推广三明经验。据了解，对各省推进情况，国务院医改领导小组秘书处正制定考核指标体系，进行定期评价。

　　医改12年 基层医院“逆袭”

　　前不久，北京丰台区马家堡社区卫生服务中心主任陈应军意外发觉，员工里出现了好几名主动从公立三甲医院下沉的医生护士，团队学历和职称也越来越“高大上”。

　　若关注医疗领域，会发现这是一桩稀罕事。常年来，基层是被“虹吸”的一方，遇冷才是常态。医生追求更好的职业发展和待遇，爱往大医院去；居民有个头疼脑热，宁愿在大医院人挤人，也不愿去家门口的社区医院。

　　从2017年起，情况悄然变化。随着北京市医药分开综合改革启动，费用、、挂号等一系列政策向基层倾斜，社区医院悄然翻身。去年，丰台区社区门诊量反超二三级医院，即便疫情袭来，马家堡社区卫生服务中心门诊量也达到了45万人次。

　　社区开始受欢迎了。小区居民见了陈应军，经常主动问好，夸医院越来越棒；家医服务融洽了医患关系，一位患者长期为医生送饭的故事，被大家津津乐道。

　　未必所有社区医院都体会到如此快速的变化，但从中仍可管窥新医改的愿景。

　　当时间退回到2008年，就医没有这么方便，经济压力也不小。

　　每五年，卫生部门会组织全国性的卫生服务调查研究。《2008中国卫生服务调查研究》中，有36.4%的患者患病后选择不就诊，“经济困难和就诊太贵”是仅次于“自感病轻”的重要原因，占比达24.4%。

　　曾任安徽省滁州市卫生局副局长的吕晓明还记得，面对高额的费用，有人“打死也不愿出门看病”“救护车一响，一年猪白养；住上一次院，三年活”是真切的民间感受，并非个例。

　　彼时，我国公共卫生领域暴露的问题，包括个人负担过重、城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡、资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快等等。

　　2009年，《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，拉开新医改序幕。

　　从争议到起航 新医改明确公益性方向

　　谈论“新”医改的愿景和方向，绕不开“旧”医改。

　　2000年，江苏宿迁一场“卖光公立医院”的医疗改革轰动全国。4年间，当地124所乡镇卫生院和10所县级以上医院产权改制，成为全国唯一一个没有公立医院的地级市。

　　宿迁“卖光式”医改的历史背景，是改革开放后被推向市场的卫生领域。

　　从新中国成立到1978年，我国建立集体和国有卫生服务机构，为绝大部分城市居民与农民提供基本卫生服务，那一时期，中国居民人均预期寿命从35岁上升到68岁。

　　改革开放后，随着1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》、1992年《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》等重要文件出台，药品加成、自主经营、自负盈亏等概念走入公立医院，医疗服务逐渐与盈利挂钩。

　　对这一时期的医改，既有肯定卫生科技水平提高、覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，也有质疑公平与效率下降。在2005年国务院发展研究中心课题组《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中，评价我国医疗供给基本形成了商业化、市场化的服务提供模式，成为私人消费品，医保覆盖的城镇从业者不足半数、农村人口只有10%。“医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下……改革开放以来，中国医改总体是不成功的。”

　　从2003年开始，业界掀起了新医改该走“市场派”还是“政府派”的争论。2006年8月，国务院成立深化医药卫生体制改革领导协调小组，通过近两年半的研究、意见征集、方案调整，于2009年3月出台《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，用上万字的篇幅对新医改的意义和方向进行阐明。

　　新医改方案没有单纯在“市场派”和“政府派”两者间选择其一，但明确“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”，总体目标则是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　 “这是一个写得不错的方案，指导思想、原则方向都是很好的，并且明确了公益性的方向。但如何落实、需要什么样的制度体制，需要很长时间的现实探索，文件比较抽象和原则化，给相关部门和地方政府留下了很大的自由空间。”国务院发展研究中心研究院江宇说。

　　这之后，新医改沿着“蓝图”的方向，开始了长达12年的改革与探索。

　　存量改革如何落地？地方试点多方探路

　　新医改涵盖内容之丰，足以令人眼花缭乱。方案中给出的改革内容，包括完善医药卫生四大体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度等等，被人总结为“一个目标，四梁八柱”。每根“梁”“柱”之下，同样大有文章。

　　在江宇看来，医改的诸多举措，可以归纳为增量改革和存量改革。前者是增加资源供给，后者是改变医疗机构的运行机制，也是医改的核心。

　　每隔数年，新医改都会明确阶段性重点任务，一边向明确的量化指标推进，一边扩大试点，探索经验。无独有偶，就在新医改启动后不久，多地相继交出地方“答卷”，为存量改革的落地提供思路。

　　首先崭露头角的，是安徽基层医改。

　　基层是新医改最初几年的重点。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》给出的五项重点任务中，三项与基层有关，其中包括建立国家基本药物制度，安徽是这一制度的试点省份之一。

　　基本药物制度的核心是药品的零差率销售，这意味着医疗机构将损失一大笔卖药的收入，直接触及经济利益。

　　吕晓明亲历了安徽医改。他介绍，当时，整个安徽和滁州市的情况差不多，基层卫生的主要提供者社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等机构，名义上是公立医院，但财政差额拨款，本质上是市场化的民营机构，“自己挣钱自己吃”。

　　因而，对于不挣钱的基本公共卫生服务，基层兴趣缺缺。乙肝等传染病流行严重，大量新生儿成为乙肝病毒携带者；年轻人也受慢病困扰，有的三四十岁就因脑梗死亡。

　　对于挣钱的开药、做手术，基层动力十足。只有一个人规模的村卫生室，一年能开出几十万元的药品。前安徽省卫生厅对皖南、皖中和皖北等地的乡镇卫生院调查发现，药品加成最低82%，最高达167%——远超15%。

　　2010年9月1日，安徽启动基层医疗卫生机构综合改革，取消乡镇卫生院药品加成。不过，当地还推行了一系列配套政策，包括将全省乡镇卫生院和社区卫生服务机构全部纳入编制和预算管理，收支两条线；压低药品采购价格；推行全员竞争上岗，定编定岗不定人，对乡镇卫生院及个人进行考核等等。

　　操刀安徽医改的，是时任安徽省委常委、副省长的孙志刚。他事后介绍，基层医疗卫生机构药品加成率差异很大，取消药品加成进行财政补偿，很难确定合理的补偿标准，实践中难以操作。同时，仅取消加成，没有切断医疗机构、医务人员与药品销售之间的利益关系，没有根除由以药补医机制演变而来的利益驱动机制，公益性很难实现，改革也难以持久。只有系统推进综合改革，才能打破旧机制，建立新机制。

　　除了安徽，其他地方也探索了各具特色的医改模式，如被外界称为“全民免费医疗”的陕西省神木县，通过“统筹医保资金，统一报销标准，全民应保尽保，财政足额补助”为主的基本医保制度改革和一系列举措，实现了基本医疗保障的城乡一体化和“大病不出县”。

　　不过，医改并非一蹴而就，改革的深入往往暴露新的矛盾。如针对安徽医改，有人质疑医生积极性下降、推诿病人、用药不便；神木医改启动后，医疗需求井喷，出现了资源不足等问题，也有人质疑，神木医改依托当地富裕的财政，不具有参考意义。

　　政策历经调整。安徽医改数年后取消了政府办基层医疗机构的“收支两条线”；神木加大了医疗供给投入，同时制定严格的监管措施，严格控制医疗费用。

　　地方试点，有的上升为国家经验。

　　2012年，时任卫生部部长表示，“安徽在基层综合医改中的成就是公认的，值得全国推广。”江宇介绍，国务院发布的《巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》等文件，均参考了安徽经验。

　　随后的三明医改，则在城市公立医院改革中崭露头角。

　　意料之外的三明经验

　　三明医改始于2012年。某种程度上，并非为了回答新医改的探路之问，而是迫于现实的地方自救。

　　医改前夕，这个人口少、经济体量小、退休人员比重高的工业城市，出现“未富先老”的局面。2010年，三明职工医保统筹基金收不抵支超1.4亿元，2011年收不抵支超2亿元，基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元，财政无力兜底。

　　医改因此而起。

　　三明医改的“操盘手”，是时任三明市副市长的詹积富，曾在三明市食药监局、福建省药监局工作多年，深谙医疗领域的灰色利益链。

　　他在北大的一场讲座中介绍医改前的医疗乱象。在供应端，药价虚高普遍，某生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片出厂价为6元，通过层层加价，到患者手中变成了69.8元；药品“三多一乱”（药名多、剂型多、规格多、价格乱），同是单异山梨酯，有40多种药品。在需求端，医生的工资、奖金与药品收入挂钩，有冲动做大药品收入；辅助性、营养性的“万能神药”浪费成灾。在这种盈利逻辑下，三明医疗费用以每年20%的速度增长，在收取的医疗费用中，超过60%为药品费用。

　　三明医改采取的是医药、医疗、医保“三医联动”，“边斩、边堵、边调”。

　　 “斩”的是药耗流通中的灰色利益链。药品、耗材价格虚高，与层层加价的中间环节有关，三明通过“两票制”缩减流通环节，并实行带量采购，挤压价格水分。

　　通过药耗零加成政策，堵住医院通过卖药、做检查盈利的途径。不确切而价格昂贵的“万能神药”被列入监控，严格控制。

　　挣钱的项目不挣钱了，医院和医务人员收入如持？节约下来的财政资金，以调整技术劳务价格、改革薪酬体系的方式补偿给医院。医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行院长、医生全员目标年薪制。

　　根据事后测算，按照福建省医疗费用增长中位数16%，到2020年，三明医改累计节约了超过110亿元的医疗总费用和124亿元的药耗费用，医疗机构医疗服务性收入则增加了25亿元。

　　2016年2月23日，中央深改组第21次会议专门听取三明医改情况汇报。2017年以来，总书记多次肯定三明医改，三明经验也上升至新医改的顶层方案，被要求全国推广。

　　医改走进“深水区”

　　在全局层面，医改逐年推进。

　　前三年，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元。城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，覆盖率达到95%以上。国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构综合改革基本完成改革任务，基层医疗卫生机构结束了几十年“以药补医”的历史。

　　县级公立医院改革和城市公立医院改革，分别于2011年和2010年推动大规模试点，于2015年和2017年全面推开综合改革。

　　2018年，整合了人社、卫生、发改、民政等部门部分职能的国家医保局成立，开展了整合城乡基本医保、推行国家药品带量采购、改革医保支付方式等一系列工作。

　　随着时间推移，新医改的内涵也在不断更新。

　　2016年，第一次全国卫生与健康大会召开和“健康中国”2030规划纲要的出台，推动了以治病为中心转变为以人民健康为中心。推动分级诊疗和家庭医生，做好疾病预防、健康管理等成为重点。在地方，三明医改探索建立县总医院、构建紧密型医共体；北京医改推出社区“长处方”，将大医院号源优先下沉社区。这些举措，意在调整人们的就医习惯，提高基层的“人气”。

　　回望医改12年，效果如何？

　　根据我国卫生事业发展统计公报，我国卫生总费用从2008年的14535.4亿元升至2020年的72306.4亿元（预计），个人卫生支出的占比从40.4%降为27.7%。

　　新医改至今，全国卫生服务统计调查更新了两次，在最新的报告中，我国基本医保覆盖率达96.8%。两周患病未治疗人数降为1.7%，因经济困难而未接受任何治疗的患者，占两周患病人数的0.59%。

　　医疗资源的可及性在增强，很多病不必跑大医院了。2018年，有89.9%的家庭15分钟以内能够到达最近医疗点，87.1%的居民在县域内医疗机构就诊。

　　不过，随着改革进入“深水区”，医改也面临阻力。

　　北京大学健康发展研究中心主任李玲在最近一次演讲中提到，公立医院的创收机制仍未破除，医疗总费用快速增长。医改以来，财政和医保投入巨大，但窟窿越投越大，个人卫生支出比例虽显著下降，但金额仍在上涨。核心点不破题，医改很难继续推进。

　　 “医改现在爬到了半山腰，容易改的都改完了，最险峻的还没有爬上去。”江宇说，下一步要转变公立医院运行机制，消除逐利性，否则医联体、疾病预防也会推进乏力。

　　一位前往三明学习，曾任湖南省某县卫健局局长的受访者介绍，三明模式应该推广，但在很多业内人士眼中，其他地方党政推进的力度和政府投入的财力，不容易达到这个水平。“既得利益根基很深，不真刀地干，改不下去。”

　　今年7月，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委在福建省三明市召开发布会，国家卫健委体改司司长许树强介绍，学习推广三明医改经验的目标、路径和任务都是明确的，堵点和难点主要在四个方面。包括部分地方党委（和）政府对深化医改和推广三明医改经验的重视程度不够，对“三医”联动改革存在畏难情绪，改革主动性不强；医疗服务价格水平总体偏低；多数公立医院可支配收入不足等。

　　下一步怎么做？

　　今年5月，深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务印发。文中提出，深入实施健康中国战略，推广三明市医改经验，强化改革系统联动，促进优质医疗资源均衡布局，统筹疫情防控与公共卫生体系建设，继续着力推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，着力解决看病难、看病贵问题。

　　其中写道，“各地各有关部门要切实加强组织领导，勇于担当作为，敢于触碰利益”。

　　根据国务院医改领导小组要求，目前，北京、河北、湖南、海南等多省份制定了工作方案，提及学习借鉴三明经验。

　　据国家卫健委体改司消息，推广三明经验也将有明确时间表、路线图、责任人。国务院医改领导小组秘书处正制定推广考核指标体系，对各省份进展及成效进行定期评价，评价结果通报地方党委政府。

　　新医改之路，仍将继续。